Formulario de Inscripción

Retiro para Cuidadoras de Personas con Síndrome de Lennox-Gastaut ó Epilepsias de difícil control

Nombre Completo

Edad

Teléfono

Describe a quien cuidas y cuantas horas al día

Proporciona 3 fechas (iniciando cualquier viernes de 2026) en las que te interesaría tomar el retiro . ejemplo : 13-Feb, 20-Mar, 8-May

· Nombre: Fundación Dani Danee Nalu AC

· Banco: BBVA

· Número de cuenta: 0120 0590 99

· CLABE: 0126 8000 1200 5909 92

· SWIFT: BCMRMXMMPYM

Confirmo que he realizado el pago de anticipo por $1,500 MXN y enviado el comprobante al correo fddn.ac@gmail.com

Confirmo que, Entiendo que la fecha se confirma al reunir 5 reservaciones. Acepto la política de cancelación y que He leido el Aviso de Provacidad